系统 VI · 消化、肝与血液
线五最后一页，收三个系统。共同线索是屏障、合成与循环：消化道是最大的界面，肝是全身的合成与解毒中枢，血液是把它们连起来的运输系统——三者的衰竭都表现为全身性后果。
1. 上消化道：酸与屏障的平衡
胃酸分泌：壁细胞的 H⁺/K⁺-ATP 酶（第 03 页）受三条通路刺激——胃泌素（G 细胞）、组胺（ECL 细胞，H₂ 受体）、乙酰胆碱（迷走，M₃）；三者中组胺是最终共同放大器，这解释了 H₂ 阻滞剂的效力。PPI 不可逆抑制质子泵 → 作用远长于血浆半衰期（第 14 页的经典例子）。
黏膜防御：黏液-碳酸氢盐层、上皮更新、前列腺素（维持黏膜血流与黏液分泌）。
消化性溃疡的两大病因因此可以直接推出：幽门螺杆菌（削弱防御 + 增加胃泌素）与 NSAIDs（抑制 COX-1 → 前列腺素↓ → 防御崩溃，第 16 页）。
| 十二指肠溃疡 | 胃溃疡 | |
|---|---|---|
| 酸 | 常升高 | 正常或降低（防御缺陷为主） |
| 进食 | 缓解 | 加重 |
| 恶变 | 几乎不 | 需活检排除癌 |
幽门螺杆菌同时是胃腺癌与胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的病因——MALT 淋巴瘤可通过根除细菌而缓解，是"抗生素治疗癌症"的唯一常规例子。
胃食管反流与 Barrett 食管：慢性反流 → 鳞状上皮肠化生（第 05 页）→ 发育异常 → 腺癌。注意流行病学转变：食管鳞癌与吸烟饮酒相关（中上段），腺癌与反流肥胖相关（下段），后者在发达国家已成主流。
2. 下消化道
吸收不良的定位：乳糜泻（HLA-DQ2/DQ8、抗组织谷氨酰胺转移酶抗体、十二指肠绒毛萎缩 + 隐窝增生；注意血清学检测须在仍摄入麸质时进行）；乳糖不耐受（成人型乳糖酶下降是全球多数人群的正常状态而非疾病）；胰腺外分泌功能不全（脂肪泻 + 脂溶性维生素缺乏）；小肠细菌过度生长；短肠综合征。
炎症性肠病的对照表（必须能区分，因为治疗与并发症不同）：
| 克罗恩病 | 溃疡性结肠炎 | |
|---|---|---|
| 部位 | 口到肛门任何部位，回肠末端最常见，节段性（跳跃病变） | 仅结肠，自直肠连续向近端 |
| 深度 | 透壁 | 黏膜与黏膜下 |
| 特征病理 | 非干酪样肉芽肿 | 隐窝脓肿、杯状细胞减少 |
| 并发症 | 瘘管、脓肿、狭窄、梗阻；胆石与草酸钙肾结石（回肠病变致胆汁酸吸收障碍） | 中毒性巨结肠、结肠癌风险更高（病程长、范围广者） |
| 吸烟 | 加重 | "保护"（但绝不建议吸烟） |
| 手术 | 不能根治 | 全结肠切除可根治 |
肠外表现（两者共有）：关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、葡萄膜炎、原发性硬化性胆管炎（与 UC 关联更强）。
结直肠癌：腺瘤-癌序列（第 08 页）。两条分子路径：染色体不稳定型（APC → KRAS → TP53，占多数）与微卫星不稳定型（MMR 缺陷，散发多因 MLH1 启动子甲基化，遗传性为 Lynch 综合征；MSI-H 者对免疫检查点抑制剂敏感）。筛查有效性是循证医学最扎实的结论之一——🔗 姊妹站第 17 页给出各筛查方式的比较与 NNS。
急性腹症的机制分类（🔗 姊妹站第 12 页讲临床路径）：梗阻（肠梗阻、胆道、输尿管——绞痛）、炎症/穿孔（壁腹膜受累 → 定位明确的持续痛 + 反跳痛）、缺血（肠系膜缺血的典型特征是"疼痛与体征不成比例"，第 01 页筋膜炎同理）、出血。
内脏痛 vs 躯体痛的解剖学基础（第 01 页的牵涉痛延续）：内脏传入沿交感神经进入脊髓，定位模糊、位于中线（前肠 → 上腹；中肠 → 脐周；后肠 → 下腹）；一旦炎症侵及壁腹膜（躯体神经） → 疼痛转移到确切位置。阑尾炎"脐周痛转移至右下腹"就是这个转换的教科书演示。
3. 肝：合成、解毒与门脉
肝的核心功能：合成（白蛋白、凝血因子（除 vWF）、载体蛋白）、代谢（糖、脂、氨基酸、尿素循环）、解毒（药物 I/II 相、氨）、胆汁分泌、储存（糖原、维生素、铁）、免疫（Kupffer 细胞）。
肝功能检验的正确读法（一个常见混淆）：
- ALT/AST 是肝细胞损伤标志，不是"肝功能"；AST/ALT > 2 提示酒精性（因酒精致 B6 缺乏，ALT 合成更依赖 B6）；
- 真正反映合成功能的是白蛋白、PT/INR（INR 是急性肝衰竭最重要的预后指标，因凝血因子半衰期短）；
- ALP + GGT 升高提示胆汁淤积；GGT 用于确认 ALP 来自肝而非骨；
- 胆红素：非结合型升高（溶血、Gilbert 综合征、新生儿）vs 结合型升高（肝内胆汁淤积、梗阻）。
黄疸的三类定位：肝前性（溶血——非结合型、尿胆红素阴性）、肝性、肝后性/梗阻性（结合型、陶土样便、尿色深、瘙痒）。
肝硬化的病理与后果：慢性损伤 → 星状细胞活化（TGF-β 驱动）→ 纤维化 → 再生结节 → 结构重排（第 02 页："能再生但功能不恢复"）→ 两条后果线：
① 门脉高压（阻力升高 + 内脏血管扩张致血流增加）→ 食管胃底静脉曲张（出血）、脾大与血小板减少、腹水、门体分流性脑病、海蛇头； ② 肝细胞功能衰竭 → 低白蛋白（水肿）、凝血障碍、高氨血症 → 肝性脑病、雌激素灭活减少（蜘蛛痣、肝掌、男性乳腺发育）、黄疸。
腹水的形成是多机制叠加：门脉高压（\(P_c\) ↑）+ 低白蛋白（\(\pi_c\) ↓）+ 内脏血管扩张 → 有效循环容量下降 → RAAS 激活 → 钠水潴留（第 07 页）。血清-腹水白蛋白梯度 SAAG ≥ 1.1 g/dL 提示门脉高压性——比旧的"渗出/漏出"分类更准确，是检验判读更新的一个例子。
肝性脑病：氨等神经毒素绕过肝进入体循环 → 星形胶质细胞肿胀。治疗针对氨的产生与吸收：乳果糖（酸化肠腔使 NH₃ 变 NH₄⁺ 不被吸收 + 导泻）与利福昔明（减少产氨菌）。又一次离子捕获原理（第 13 页）。
肝病三大常见病因的现代格局：代谢相关脂肪性肝病（MASLD，原称 NAFLD）已成为最常见慢性肝病（术语在 2023 年国际共识中更新，旧名仍广泛流通）；酒精性肝病；病毒性肝炎——HCV 因直接抗病毒药治愈率 > 95% 而格局大变，HBV 可抑制不可根除。肝细胞癌主要发生在肝硬化基础上（HBV 例外，可在无肝硬化时发生）。
4. 血液：红细胞
贫血的两套分类，都要会用：
按 MCV（形态学）：
| 小细胞（MCV < 80） | 正细胞 | 大细胞（> 100） |
|---|---|---|
| 缺铁、地中海贫血、慢性病性（部分）、铁粒幼细胞性、铅中毒 | 急性失血、溶血、慢性病性、肾性、再障、骨髓浸润 | 巨幼细胞性（B12/叶酸）；非巨幼细胞性：酒精、肝病、甲减、骨髓增生异常 |
按网织红细胞（动力学）：升高 = 破坏或丢失（溶血、出血）；降低 = 生成不足（营养缺乏、骨髓病变、肾性）。这一步常被跳过，但它是最快的分类。
缺铁 vs 慢性病性贫血的鉴别（临床极常见）：
| 缺铁 | 慢性病性 | |
|---|---|---|
| 血清铁 | ↓ | ↓ |
| 总铁结合力/转铁蛋白 | ↑ | ↓ |
| 铁蛋白 | ↓（关键） | 正常或↑（急性期蛋白，第 06 页） |
| 机制 | 储备耗尽 | hepcidin ↑ → 铁被扣留在巨噬细胞 |
成年男性与绝经后女性的缺铁性贫血，在证明其他原因之前应视为消化道失血——这是一条能救命的规则（结直肠癌）。
溶血性贫血：血管内（血红蛋白血症/尿、结合珠蛋白下降最敏感）vs 血管外（脾、肝清除；间接胆红素升高、脾大）。共同表现：LDH ↑、间接胆红素 ↑、结合珠蛋白 ↓、网织红细胞 ↑。
病因两类：内在（膜：遗传性球形红细胞增多症；酶：G6PD 缺乏——氧化应激下溶血，咬痕细胞与 Heinz 小体，注意发作期检测 G6PD 可假阴性；血红蛋白：镰状细胞病、地中海贫血）与外在（自身免疫：温抗体 IgG / 冷抗体 IgM，Coombs 试验；微血管病性：DIC、TTP、HUS——破碎红细胞；机械性瓣膜；感染）。
TTP 与 HUS 的机制区分：TTP = ADAMTS13 缺乏（不能剪切超大 vWF 多聚体 → 血小板血栓）；HUS = 志贺毒素损伤内皮（第 11 页）或补体旁路失调。关键临床后果：TTP 需血浆置换（急症），而典型 HUS 以支持治疗为主且抗生素可能有害。
5. 血液：白细胞与止血
白血病 vs 淋巴瘤：前者主要在骨髓与外周血、后者形成实体肿块（界限并不绝对）。
| 特征 | |
|---|---|
| ALL | 儿童最常见恶性肿瘤；治愈率高；t(12;21) 预后好、费城染色体预后差（但可用 TKI） |
| AML | 成人；Auer 小体；急性早幼粒（M3）t(15;17) → 全反式维甲酸诱导分化治疗——分化诱导疗法的唯一大成功，且常并发 DIC |
| CLL | 老年最常见白血病；涂抹细胞；常伴自身免疫性溶血 |
| CML | BCR-ABL t(9;22) → 伊马替尼（第 08 页）；可急变 |
| 霍奇金淋巴瘤 | R-S 细胞；连续性扩散；双峰年龄分布；治愈率高 |
| 非霍奇金淋巴瘤 | 异质性大；跳跃性扩散；滤泡性 t(14;18) BCL-2、Burkitt t(8;14) MYC（"星空"现象）、弥漫大 B |
| 多发性骨髓瘤 | 浆细胞；CRAB：高钙、肾损害、贫血、骨溶解性病变；M 蛋白、本周蛋白 |
出血性疾病的定位（一个高效的床边框架）：
| 表现 | 提示 |
|---|---|
| 皮肤黏膜出血、瘀点、鼻牙龈出血、月经过多 | 初级止血缺陷（血小板数量或功能、vWF） |
| 深部血肿、关节积血、迟发性出血 | 次级止血缺陷（凝血因子，如血友病） |
实验室定位：PT 延长 = 外源性（VII）（华法林、维生素 K 缺乏、肝病最早影响 VII，因半衰期最短）；APTT 延长 = 内源性（VIII、IX、XI、XII）（血友病 A/B、肝素、狼疮抗凝物）；两者均延长（共同通路、严重肝病、DIC、大量输血）。混合试验区分因子缺乏（可纠正）与抑制物（不可纠正）。
血管性血友病是最常见的遗传性出血病：vWF 既桥接血小板黏附又携带并稳定因子 VIII → 同时表现初级止血缺陷 + APTT 延长。一个分子、两条通路——这是把本页两张表连起来的例子。
参考与更新
- 最后审查：2026-08-02。 本节来源用于核验消化道、肝病、贫血、白血病和凝血障碍的基础框架；筛查、抗病毒、肝硬化和输血/凝血处理以当地最新指南为准。
- AASLD Practice Guidelines — AASLD：肝病与肝移植专业指南总入口。
- Portal Hypertension and Varices in Cirrhosis — AASLD：肝硬化门脉高压与出血管理。
- AGA Clinical Practice Guideline on Gastrointestinal Evaluation of Iron Deficiency Anemia — AGA，2020：缺铁性贫血的消化道评估。
- Hepatitis B Guidance — AASLD/IDSA：乙肝筛查与治疗指导入口。
线五完。下两页转向前沿：分子医学疗法与精准医学，核对于 2026-08-02。