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病理 II · 炎症与修复
炎症是清除损伤源 + 启动修复的防御程序。但它使用的武器（蛋白酶、ROS、补体）无法精确瞄准，所以炎症几乎总是同时造成宿主损伤。医学中一大批疾病——动脉粥样硬化、类风湿、哮喘、炎症性肠病、脓毒症——本质上是炎症本身失去限度。
1. 急性炎症：五个体征背后的血管事件
红、肿、热、痛、功能障碍（rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa）对应三个可测的血管与细胞事件：
- 血管口径改变：短暂缩血管后持续舒张（组胺、NO、前列腺素）→ 血流增加 → 红、热；
- 血管通透性升高——四种机制：内皮细胞收缩（组胺、缓激肽、白三烯，最常见，作用于微静脉）、内皮损伤（烧伤、严重感染）、白细胞介导的内皮损伤、跨细胞转运增加。结果是富含蛋白的渗出液外漏 → 肿（同时因 \(\pi_c\) 下降与 \(\pi_i\) 上升，Starling 力全面倾向外漏，第 03 页公式）；
- 白细胞渗出。
渗出液 vs 漏出液（临床天天用，如胸腔积液鉴别）：
| 渗出液 exudate | 漏出液 transudate | |
|---|---|---|
| 机制 | 通透性升高（炎症） | 静水压↑或胶体渗透压↓（心衰、肝硬化、肾病） |
| 蛋白 | 高（积液/血清蛋白 > 0.5） | 低 |
| LDH | 高（比值 > 0.6 或 > 2/3 正常上限） | 低 |
| 比重 | > 1.020 | < 1.012 |
以上三条即 Light 标准：满足任一条则为渗出液。
2. 白细胞的四步招募（每一步都有对应疾病）
| 步骤 | 分子 | 缺陷时 |
|---|---|---|
| 边集与滚动 | 选择素 E/P-selectin ↔ 唾液酸化 Lewis X | LAD-2（岩藻糖转运缺陷）：滚动失败 |
| 牢固黏附 | 整合素 LFA-1/Mac-1 ↔ ICAM-1（TNF/IL-1 上调内皮 ICAM） | LAD-1（CD18 缺陷）：脐带脱落延迟、反复细菌感染、脓少 |
| 迁移（渗出） | PECAM-1/CD31；穿基底膜靠胶原酶 | |
| 趋化 | C5a、LTB₄、IL-8/CXCL8、细菌 N-甲酰肽 |
吞噬与杀伤：识别（调理素 IgG-Fc、C3b）→ 吞入 → 杀伤。氧依赖杀伤依靠 NADPH 氧化酶产生 \(O_2^{\cdot-}\) → \(H_2O_2\) → 髓过氧化物酶 MPO + Cl⁻ → HOCl（次氯酸，最强杀菌剂）。
慢性肉芽肿病（CGD）：NADPH 氧化酶缺陷 → 对过氧化氢酶阳性病原（金葡菌、曲霉、沙雷菌、诺卡菌）易感，形成肉芽肿。MPO 缺乏则症状轻得多（\(H_2O_2\) 仍有效）——这对对比说明了通路上不同位置缺陷的后果不同。
中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）：中性粒细胞释放染色质网困住细菌。代价：NETs 参与血栓形成、脓毒症器官损伤与自身免疫（SLE 的自身抗原来源之一）。
3. 化学介质：按来源与靶点整理
细胞来源：
- 血管活性胺：组胺（肥大细胞、嗜碱、血小板；即刻通透性升高）、5-HT；
- 花生四烯酸代谢物（药理学重点）：磷脂 →（磷脂酶 A₂，被糖皮质激素抑制）→ 花生四烯酸 → 两条路：
- COX 路 → 前列腺素（PGE₂ 痛与热、PGI₂ 抗聚集舒血管）、TXA₂（血小板聚集、缩血管）——NSAIDs 与阿司匹林的靶点；
- LOX 路 → 白三烯（LTB₄ 趋化；LTC₄/D₄/E₄ = 慢反应物质，强力支气管收缩与通透性升高）——孟鲁司特（受体拮抗）与齐留通（5-LOX 抑制）的靶点。
- 细胞因子：TNF-α、IL-1（急性期反应、内皮活化、发热；抗 TNF 生物制剂的靶点）、IL-6（急性期蛋白、托珠单抗靶点）、IL-8（趋化）、IL-17（银屑病靶点）；
- NO（舒血管、杀菌，iNOS 在脓毒症中大量产生 → 顽固性低血压）；
- 溶酶体酶、ROS、血小板活化因子 PAF。
血浆来源（三大级联，肝合成、循环中以酶原形式待命）：
- 补体：三条激活途径（经典 = 抗原抗体复合物；旁路 = 病原体表面；凝集素 = MBL）汇聚于 C3。产物分工——C3a/C5a 过敏毒素（C5a 还是强趋化因子）、C3b 调理素、C5b-9 膜攻击复合物；
- 凝血/纤溶：凝血酶除凝血外还是促炎介质（激活 PAR 受体）；纤溶酶降解 C3 并生成缓激肽；
- 激肽：缓激肽（痛、通透性、舒血管）——ACEI 抑制的激肽酶 II 就是 ACE，缓激肽蓄积正是 ACEI 干咳与血管性水肿的机制（第 15 页）。
发热的机制链：外源性致热原（LPS）→ 巨噬细胞产 IL-1/TNF/IL-6 → 下丘脑 COX-2 → PGE₂ → 提高体温设定点 → 寒战产热。解热药（对乙酰氨基酚、NSAIDs）作用于 COX，把设定点调回来——注意它们不"降温"，而是"改设定点"。
4. 急性炎症的四种结局
① 完全消退（损伤轻、组织可再生）；② 纤维化/瘢痕（损伤重、渗出无法清除、发生在不可再生组织）；③ 脓肿形成（化脓性细菌，局限化）；④ 转为慢性炎症。
消退（resolution）是主动过程而非被动衰减：脂氧素、消退素（resolvins）、保护素由 ω-3 脂肪酸衍生，主动抑制中性粒细胞募集并促进巨噬细胞清除凋亡细胞（efferocytosis）。"消退失败"被认为是慢性炎症性疾病的一个共同机制——这是近十五年炎症学的重要范式更新。
5. 慢性炎症与肉芽肿
特征：单核-巨噬细胞与淋巴细胞浸润、组织破坏与修复同时进行、血管新生与纤维化。
巨噬细胞的两极（简化但有用）：M1 经典活化（IFN-γ + LPS；产 ROS、NO、IL-1/TNF/IL-12；杀菌与组织损伤）与 M2 替代活化（IL-4/IL-13；产 TGF-β、IL-10；修复与纤维化、抑制炎症）。肿瘤相关巨噬细胞常呈 M2 表型，帮助肿瘤而非攻击它（第 08 页）。
肉芽肿：由上皮样巨噬细胞（细胞质丰富、边界不清）聚集形成，常有多核巨细胞（Langhans 型：核呈马蹄形排列）与淋巴细胞环绕。两类：
- 免疫性肉芽肿（T 细胞介导，需 IFN-γ + TNF 维持）：结核（干酪样坏死）、麻风、猫抓病、结节病（非干酪样）、克罗恩病（非干酪样）；
- 异物性肉芽肿：缝线、滑石粉。
TNF 在肉芽肿维持中的角色有直接临床后果：使用抗 TNF 生物制剂（英夫利昔单抗等）前必须筛查潜伏结核，因为撤掉 TNF 会使已形成的肉芽肿瓦解 → 结核再激活。这是"机制知识直接改变临床操作"的教科书例子。
6. 修复：再生 vs 瘢痕
决定走哪条路的两个条件：细胞的增殖能力（第 02 页三分类）与基质支架是否完整。
瘢痕形成的时间线（皮肤伤口为例）：
| 时间 | 事件 |
|---|---|
| 0–24 h | 血凝块、中性粒细胞浸润 |
| 24–72 h | 巨噬细胞进场（修复的总指挥）、上皮开始迁移 |
| 3–7 天 | 肉芽组织：新生毛细血管 + 成纤维细胞 + 疏松基质（肉眼呈红色颗粒状） |
| 1–2 周 | 胶原沉积（III 型为主）、成纤维细胞增生 |
| 2 周–数月 | 胶原重塑：III 型 → I 型，由 MMP 与 TIMP 平衡调控；血管退化 → 瘢痕变白 |
抗张强度：1 周约 10%，3 个月达到约 70–80% 的原始强度并停在那里——瘢痕永远不如原组织。
关键生长因子：VEGF（血管新生）、PDGF（招募成纤维细胞与平滑肌）、FGF、TGF-β（最强的纤维化驱动因子：促胶原合成 + 抑制 MMP → 净沉积）。
修复异常：肥厚性瘢痕（局限于原伤口范围，可退）vs 瘢痕疙瘩 keloid（超出原范围，胶原过度，遗传倾向）；伤口裂开、挛缩（烧伤后功能障碍的主因）；慢性溃疡（糖尿病、静脉功能不全、压疮）。
影响愈合的因素：营养（维生素 C 缺乏 → 脯氨酸羟化障碍 → 胶原交联失败，这正是坏血病）、锌、糖皮质激素抑制愈合（抑制 TGF-β 与胶原合成）、感染（最常见的延迟原因）、异物、缺血、糖尿病、放疗。
7. 全身效应：急性期反应
发热、白细胞增多（细菌 → 中性粒；病毒 → 淋巴；寄生虫/过敏 → 嗜酸；伤寒、病毒、立克次体可致白细胞减少）、急性期蛋白由肝在 IL-6 驱动下合成：
- C 反应蛋白 CRP：数小时升高，半衰期短 → 反映当下；
- 血沉 ESR：靠纤维蛋白原升高使红细胞叠连，滞后且持续久；
- 降钙素原 PCT：细菌感染相对特异，病毒感染上升少——用于指导抗生素停用有 RCT 支持（🔗 从症状到决策站第 13 页详述其证据与局限）；
- 铁调素 hepcidin ↑ → 铁被扣留 → 慢性病性贫血（这是"炎症导致贫血"的分子机制）。
极端形式是脓毒症：全身炎症 + 内皮弥漫损伤 + 凝血激活（DIC）+ 血管麻痹 → 多器官功能障碍（第 07 页）。
参考与更新
- 最后审查：2026-08-02。 本节来源用于核验急性/慢性炎症、炎症消退、创伤修复与脓毒症的基础框架；脓毒症诊断和治疗必须遵循当地最新指南。
- Pathology, Inflammation — NLM/NIH Bookshelf：炎症介质、细胞反应与组织损伤。
- Physiology, Wound Healing — NLM/NIH Bookshelf：止血、炎症、增殖和重塑四个重叠阶段。
- Sepsis fact sheet — WHO，2024：脓毒症的失调宿主反应、器官功能障碍和地区差异。
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