本页目录

药理 III · 各论：心血管与代谢

心血管药物是处方量最大的一类。本页按作用靶点而非按适应证组织——因为同一类药常横跨高血压、心衰、心律失常、冠心病数个适应证，按机制记只需记一次。

1. 作用于 RAAS

通路：肾灌注↓/交感↑ → 肾素 → 血管紧张素原 → Ang I →（ACE，肺血管内皮）→ Ang II → ① AT₁ 受体：强力缩血管、促醛固酮、促心肌与血管重构；② 醛固酮 → 集合管保钠排钾。

类 靶点 要点
ACEI（-pril） ACE 同时抑制缓激肽降解 → 干咳（约 10%）与血管性水肿（第 06 页机制）；高钾；妊娠禁用
ARB（-sartan） AT₁ 受体 无缓激肽效应 → 无干咳；其余不良反应类似
醛固酮拮抗剂 盐皮质激素受体 螺内酯（抗雄激素 → 男性乳腺发育）、依普利酮（更选择性）；射血分数降低的心衰有明确生存获益
ARNI（沙库巴曲/缬沙坦） 脑啡肽酶 + AT₁ 抑制脑啡肽酶 → 钠尿肽降解减少；PARADIGM-HF 试验显示优于依那普利；不可与 ACEI 同用（血管性水肿）
直接肾素抑制剂 肾素 阿利吉仑，地位有限

RAAS 抑制剂的共同注意点：起始后肌酐可轻度上升（≤30% 可接受）、高钾、双侧肾动脉狭窄者禁用（其 GFR 依赖出球小动脉收缩，第 04 页）。

2. 利尿剂：按肾小管分段

类 作用部位与靶点 效能 关键不良反应
碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺） 近端小管 CA 弱 代谢性酸中毒；用于青光眼、高原病
袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼） 髓袢升支粗段 NKCC2 最强 低钾、低镁、低钙、代谢性碱中毒、耳毒性（尤与氨基糖苷同用）、高尿酸
噻嗪类（氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮） 远曲小管 NCC 中 低钾、低钠（老年女性尤易）、高钙、高血糖、高尿酸、高血脂
保钾类 集合管：螺内酯/依普利酮（醛固酮受体）；阿米洛利/氨苯蝶啶（ENaC） 弱 高钾
渗透性（甘露醇） 全程 — 用于颅内压/眼压；心衰者可致肺水肿

"袢排钙、噻嗪保钙"是必须记牢的一对：袢利尿剂用于高钙血症；噻嗪用于高钙尿性肾结石。机制在于髓袢的钙重吸收依赖 NKCC2 建立的正电位，而远曲小管的钙重吸收由 NCC 抑制后代偿性增强。

3. 交感神经系统药物

β 受体阻滞剂：

分组 代表 特点
非选择性 普萘洛尔、纳多洛尔 阻断 β₁ + β₂ → 哮喘慎用；普萘洛尔脂溶入脑（用于震颤、偏头痛预防）
β₁ 选择性 美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 心脏为主；大剂量时选择性丧失
兼 α₁ 阻断 卡维地洛、拉贝洛尔 卡维地洛用于心衰；拉贝洛尔是妊娠期高血压首选之一
兼血管舒张（NO） 奈必洛尔

心衰中"有生存证据"的只有三种：比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸缓释——这是药理学中"同类不等效"的重要提醒，不能类推。必须从小剂量起始并缓慢加量（急性期负性肌力可致失代偿）。

其他不良反应：掩盖低血糖的交感症状（糖尿病患者需警惕，但不掩盖出汗）、疲乏、骤停反跳（第 14 页）。

α 阻滞剂：非选择性（酚妥拉明可逆、苯氧苄胺不可逆 → 嗜铬细胞瘤术前必须先 α 后 β，否则 β 阻断后 α 作用无对抗 → 高血压危象）；α₁ 选择性（多沙唑嗪、坦索罗辛偏 α₁A → 前列腺增生）；首剂体位性低血压是共同问题。

中枢 α₂ 激动剂：可乐定、甲基多巴（妊娠期安全性数据最久）——减少中枢交感输出；可乐定骤停致反跳性高血压。

4. 钙通道阻滞剂：两个亚类，两种用途

亚类 代表 选择性 用途 注意
二氢吡啶类（-dipine） 氨氯地平、硝苯地平 血管 > 心脏 高血压、心绞痛 踝部水肿（小动脉扩张 → 毛细血管静水压↑，第 07 页）、反射性心动过速
非二氢吡啶类 维拉帕米、地尔硫䓬 心脏 > 血管 室上性心律失常、心率控制 负性肌力与负性传导；不与 β 阻滞剂合用（心动过缓/传导阻滞）；射血分数降低的心衰禁用

5. 抗心律失常药（Vaughan–Williams）

类 靶点 代表 要点
Ia Na⁺（中度）+ K⁺ 奎尼丁、普鲁卡因胺 延长 QT → 尖端扭转
Ib Na⁺（快结合解离），偏好缺血组织 利多卡因、美西律 室性心律失常，尤其心梗后
Ic Na⁺（强） 氟卡尼、普罗帕酮 CAST 试验：心梗后使用增加死亡率 → 结构性心脏病禁用（🔗 这是循证医学史上的标志性反转，姊妹站第 09 页详述）
II β 受体 美托洛尔等 降低死亡率
III K⁺ 通道 胺碘酮、索他洛尔、多非利特 胺碘酮多器官毒性（甲状腺、肺纤维化、肝、角膜沉积、皮肤蓝灰）、\(V_d\) 与半衰期极大（第 13 页）
IV Ca²⁺ 通道 维拉帕米、地尔硫䓬 室上性
其他 腺苷（短暂房室阻滞）、地高辛、镁 腺苷半衰期数秒，用于终止阵发性室上速

Ic 类的教训值得记住："抑制室性早搏"是替代终点，"降低死亡率"是硬终点，二者背离——这是本站与姊妹站共同强调的一条。

6. 抗栓药（对应第 07 页的止血机制）

抗血小板：阿司匹林（不可逆抑制 COX-1，作用持续血小板寿命）、P2Y12 抑制剂（氯吡格雷——前药，CYP2C19 依赖；替格瑞洛——非前药、可逆、起效快；普拉格雷）、GPIIb/IIIa 拮抗剂（静脉、导管室）、双嘧达莫。

抗凝：

药 机制 监测 逆转
普通肝素 增强抗凝血酶灭活 IIa 与 Xa APTT 鱼精蛋白
低分子肝素 偏抗 Xa 通常不需（抗 Xa 活性） 部分逆转
华法林 抑制 VKORC1 → II、VII、IX、X 与蛋白 C/S INR 维生素 K + 凝血酶原复合物
DOAC 直接抑 Xa（利伐沙班、阿哌沙班）或 IIa（达比加群） 通常不需 依达赛珠单抗（达比加群）、andexanet alfa

两个必记要点：① 华法林起始时短暂高凝——蛋白 C 半衰期最短，先被耗尽 → 需肝素桥接，否则可致华法林诱导的皮肤坏死；② HIT（肝素诱导性血小板减少）是免疫介导的血栓而非出血倾向 → 停肝素并换非肝素抗凝（阿加曲班），不能输血小板。

7. 降脂药

类 机制 效果 要点
他汀 抑制 HMG-CoA 还原酶 → 肝内胆固醇↓ → LDL 受体上调 LDL ↓30–55% 唯一有大量硬终点证据的一线药；肌痛（横纹肌溶解罕见）、转氨酶升高；与 CYP3A4 抑制剂合用风险↑
依折麦布 抑制小肠 NPC1L1 LDL ↓ 约 20% IMPROVE-IT 显示叠加获益（幅度小）
PCSK9 抑制剂 单抗（依洛尤单抗）或 siRNA（英克司兰）→ 减少 LDL 受体降解 LDL ↓50–60% 价格高；用于极高危或家族性高胆固醇血症
贝特类 PPAR-α 主要降甘油三酯 与他汀合用增加肌病风险
ω-3（高纯度 EPA） 多重 降 TG 证据存在争议（对照组用矿物油的问题，🔗 姊妹站第 07 页）
烟酸、胆汁酸螯合剂 烟酸的硬终点试验失败——是"改善替代指标不等于改善结局"的又一例

8. 糖尿病用药（与第 20 页机制页配套）

类 机制 心肾获益 要点
二甲双胍 抑制肝糖异生（AMPK/线粒体复合物 I） 中性至有益 一线；不致低血糖；胃肠反应；eGFR < 30 禁用（乳酸酸中毒）
SGLT2 抑制剂（-flozin） 抑制近端小管葡萄糖重吸收 → 尿糖 明确的心衰与肾脏获益（且独立于降糖，已用于非糖尿病心衰与 CKD） 生殖道感染、正常血糖性酮症酸中毒、容量不足
GLP-1 受体激动剂（-glutide） 增强葡萄糖依赖性胰岛素分泌、抑胰高糖素、延缓胃排空、中枢抑食欲 心血管获益 + 显著减重 胃肠反应；甲状腺髓样癌家族史禁用；注射（司美格鲁肽有口服剂型）
DPP-4 抑制剂（-gliptin） 延缓 GLP-1 降解 中性 耐受好、效力弱
磺脲类 关闭 β 细胞 K_ATP 通道 → 促胰岛素分泌 中性 低血糖与体重增加；格列本脲在老年人风险最高
噻唑烷二酮 PPAR-γ → 改善胰岛素敏感性 复杂 水钠潴留致心衰加重、骨折、膀胱癌争议
胰岛素 替代 — 1 型必须；低血糖是主要限制

近十年最大的变化：SGLT2i 与 GLP-1 RA 从"降糖药"变成"器官保护药"——它们的心肾获益部分独立于血糖控制，这也回过头质疑了"以糖化血红蛋白为唯一目标"的旧范式（🔗 姊妹站第 16 页用 ACCORD/ADVANCE/VADT 讲这场目标值之争）。

参考与更新

下一页：神经精神药物各论——本站与心智与证据站的交接处。