本页目录
免疫 II · 超敏、自身免疫与免疫缺陷
免疫系统有三种出错方式：反应过度（超敏）、打错目标（自身免疫）、不反应（免疫缺陷）。第四种是移植免疫——把正常反应用在了我们希望它别反应的组织上。
1. 超敏反应的四型（Gell & Coombs）
| 型 | 介质 | 时程 | 机制 | 代表病 |
|---|---|---|---|---|
| I 速发型 | IgE + 肥大细胞 | 秒–分钟 | 交联 FcεRI → 脱颗粒（组胺、类胰蛋白酶）+ 新合成介质（白三烯、PGD₂） | 过敏性鼻炎、哮喘、过敏性休克、荨麻疹 |
| II 抗体介导 | IgG/IgM 抗细胞表面抗原 | 数小时–天 | 补体溶解、调理吞噬、ADCC、受体功能干扰 | 自免溶贫、ITP、Graves、重症肌无力、Goodpasture、急性溶血性输血反应 |
| III 免疫复合物 | 抗原-抗体复合物沉积 | 数天 | 复合物沉积 → 补体 → 中性粒 → 纤维素样坏死 | SLE、链球菌后肾小球肾炎、血清病、Arthus 反应 |
| IV 迟发型 | T 细胞（无抗体） | 48–72 h | Th1 → 巨噬（肉芽肿）；CD8 直接杀伤 | 结核菌素试验、接触性皮炎、移植排斥、1 型糖尿病、乳糜泻 |
I 型的两相：速发相（分钟内，血管扩张、平滑肌收缩、腺体分泌）与迟发相（2–24 h，嗜酸粒细胞与 Th2 浸润，是慢性哮喘气道重塑的原因）。这解释了为何单用抗组胺药控制不了哮喘——组胺只管速发相。
过敏性休克的处理逻辑：肾上腺素肌注是唯一一线治疗（α₁ 缩血管纠正低血压与水肿、β₁ 强心、β₂ 舒张支气管并稳定肥大细胞）。抗组胺药与糖皮质激素是辅助，不能替代，因为它们既不快也不覆盖全部介质。
II 型的"受体干扰"亚类值得单列（无细胞破坏，纯功能异常）：Graves 病（TSH 受体激动性抗体 → 甲亢）、重症肌无力（抗 ACh 受体，阻断性 → 肌无力）、Lambert–Eaton（抗钙通道）。同一种机制既可开也可关，取决于抗体作用于受体的哪一面。
2. 自身免疫：耐受如何破裂
耐受的两道防线：中枢耐受（胸腺/骨髓的阴性选择、受体编辑；AIRE）与外周耐受（无能、Treg 抑制、活化诱导的细胞死亡、免疫豁免部位）。
破裂机制：
- 分子模拟——病原体表位与自身表位相似。风湿热（A 组链球菌 M 蛋白 ↔ 心肌肌球蛋白）是最干净的例子；格林-巴利综合征（空肠弯曲菌脂寡糖 ↔ 神经节苷脂）同理；
- 隐蔽抗原释放——外伤后交感性眼炎、精子抗原；
- 旁观者激活与表位扩展——感染造成的强烈炎症使自身抗原在高共刺激环境下被提呈；
- 遗传易感——HLA 关联是自身免疫最强的遗传信号：HLA-B27（强直性脊柱炎、反应性关节炎）、HLA-DR3/DR4（1 型糖尿病）、HLA-DQ2/DQ8（乳糜泻，阴性基本可排除——这是罕见的高阴性预测值的遗传检测）；
- 调节缺陷——Treg 功能不足（FOXP3 → IPEX）。
性别差异：自身免疫病女性显著居多（SLE 约 9:1），机制涉及 X 染色体基因剂量（TLR7 逃逸 X 失活）、雌激素对 B 细胞的影响。这是流行病学与分子机制正在接上的一块。
系统性红斑狼疮作为范式：核心缺陷是凋亡细胞清除障碍 → 核抗原暴露 → 抗核抗体（抗 dsDNA 与抗 Sm 特异性高，ANA 敏感性高但特异性低——ANA 阳性在健康人群中相当常见，这是一个典型的"不能用于筛查、只能用于已有临床怀疑者"的检验，🔗 从症状到决策站第 02 页用它做例题）。III 型超敏为主，累及肾（狼疮肾炎分型决定治疗）、皮肤、关节、血液、神经。
抗磷脂抗体综合征：动静脉血栓 + 复发流产 + 抗磷脂抗体。反直觉现象：体外 APTT 延长（狼疮抗凝物干扰磷脂依赖的检测）而体内高凝——"化验像出血、病人在血栓"，这是必须记住的陷阱。
3. 移植免疫
排斥的三种时相：
| 类型 | 时间 | 机制 | 预防 |
|---|---|---|---|
| 超急性 | 分钟–小时 | 预存抗体（ABO 或抗 HLA） | 交叉配型（现已罕见） |
| 急性 | 数天–数月 | T 细胞介导（细胞型）+ 抗体介导 | 免疫抑制剂 |
| 慢性 | 数月–数年 | 慢性炎症、血管内膜增厚、纤维化 | 目前最难解决 |
移植物抗宿主病（GVHD）：见于造血干细胞移植，移植物中的供者 T 细胞攻击受者——皮肤、肠道、肝三靶器官。注意方向相反：GVHD 是移植物打宿主。
免疫抑制药物的机制分层（与第 09 页的通路对应）：糖皮质激素（广谱抑制转录）；钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司 → 阻断 IL-2 转录；肾毒性是主要限制）；mTOR 抑制剂（西罗莫司）；抗代谢（霉酚酸酯抑制次黄嘌呤脱氢酶，淋巴细胞依赖从头合成嘌呤 → 相对选择性）；生物制剂（抗 CD25、抗胸腺细胞球蛋白、贝拉西普阻断共刺激）。
长期免疫抑制的代价：感染（机会性：CMV、PJP、BK 病毒）与肿瘤（尤其病毒相关：EBV → 移植后淋巴增殖性疾病；HPV → 皮肤鳞癌）——这本身反证了免疫监视的存在。
4. 原发性免疫缺陷：按缺陷位置定位
临床线索决定往哪查——这是一张"从表型倒推机制"的表：
| 缺陷部位 | 感染特征 | 代表病 |
|---|---|---|
| 抗体（B） | 反复有荚膜细菌（肺链、流感嗜血、脑膜炎球菌）鼻窦肺部感染，6 个月后起病（母体 IgG 耗尽） | X 连锁无丙种球蛋白血症（BTK）、CVID、选择性 IgA 缺乏（最常见，多无症状，但输血可致过敏反应） |
| T 细胞 | 病毒、真菌（念珠菌）、胞内菌、卡氏肺孢子菌，出生早期起病 | DiGeorge（22q11 缺失，胸腺不发育 + 甲状旁腺缺如 + 心脏流出道畸形） |
| 联合 | 全部，危及生命 | SCID（IL-2Rγ 链最常见；必须避免活疫苗与未辐照血制品） |
| 吞噬细胞 | 过氧化氢酶阳性菌与曲霉、脓肿、愈合不良 | CGD（NADPH 氧化酶）、LAD（脐带脱落延迟、脓少）、Chédiak–Higashi |
| 补体 | 反复奈瑟菌（末端成分）；狼疮样（早期成分） | 见第 09 页 |
"感染谱指向机制"是免疫缺陷诊断的核心思路，比记住基因名字有用得多。
5. 继发性免疫缺陷（数量上远超原发）
原因：HIV、恶性肿瘤（尤其血液系统）、化疗与免疫抑制剂、糖皮质激素、糖尿病、营养不良、脾切除/功能性无脾（镰状细胞病）、肾病综合征（丢 Ig）、烧伤、老年。
无脾者的风险要单独强调：脾是清除有荚膜细菌的主要器官 → 暴发性肺炎球菌脓毒症风险极高（OPSI）。故必须接种肺炎球菌、脑膜炎球菌、Hib 疫苗，并教育发热时立即就医。
HIV 的免疫学要点：gp120 结合 CD4 + 共受体（CCR5/CXCR4） → 感染 CD4⁺ T 细胞、巨噬细胞、DC → CD4 计数进行性下降。CD4 计数与机会性感染的对应关系是临床上直接使用的定量规律：
| CD4 (/μL) | 风险 |
|---|---|
| < 200 | 卡氏肺孢子菌肺炎 PJP |
| < 100 | 弓形虫脑病、隐球菌 |
| < 50 | CMV 视网膜炎、鸟分枝杆菌复合群 MAC |
CCR5-Δ32 纯合子对 R5 嗜性 HIV 天然抵抗——这是把群体遗传学、病毒学与治疗（马拉韦罗；以及"柏林病人"骨髓移植治愈）串起来的经典链条。
6. 嗜酸粒细胞与肥大细胞疾病（常被略过但临床常见）
嗜酸粒细胞增多的鉴别（记忆法 NAACP）：Neoplasia 肿瘤、Allergy/Asthma 过敏、Adrenal insufficiency 肾上腺功能不全、Connective tissue disease 结缔组织病（嗜酸性肉芽肿性多血管炎）、Parasites 寄生虫（组织侵袭性，如钩虫、类圆线虫；成虫寄居肠腔的常不高）。
肥大细胞增多症：反复潮红、低血压、腹泻，血清类胰蛋白酶基线升高是关键线索；KIT D816V 突变常见。
参考与更新
- 最后审查：2026-08-02。 本节来源用于核验超敏反应、自身免疫、移植排斥和免疫缺陷的机制；免疫抑制方案、过敏急救和移植用药必须以当地专科指南为准。
- Responses to alloantigens and transplant rejection — NLM/NIH Bookshelf：同种异体抗原、T 细胞反应与移植排斥。
- Type I Hypersensitivity Reaction — NLM/NIH Bookshelf：IgE、肥大细胞和超敏反应分类。
- Type IV Hypersensitivity Reaction — NLM/NIH Bookshelf：T 细胞介导的迟发型超敏反应、接触性皮炎与移植排斥。
- Biochemistry, Autoimmunity — NLM/NIH Bookshelf：自身耐受与自身免疫的多因素机制。
下一页：感染的另一侧——病原体的分类、致病机制与它们各自的"战术"。