路径 V · 头痛与意识改变
头痛绝大多数是良性的原发性头痛，但少数是灾难——这种"高基数、低比例、高后果"的结构，正是第 01 页阈值理论最需要的场景。意识改变则相反：几乎总是提示严重问题，且需要一套并行而非串行的处理。
地区与年份边界：红旗头痛/谵妄示例参照英国 NICE CG150（2012，2025 更新）与 CG103（2010，2023 更新）；急诊影像、腰穿和神经急症路径可能随地区、设备与本地协议不同，不能由单一指南外推。
1. 头痛：不能漏诊的
| 诊断 | 关键线索 |
|---|---|
| 蛛网膜下腔出血 | 雷击样（瞬间达峰）、"一生中最剧烈"、颈强直、意识短暂丧失 |
| 细菌性脑膜炎/脑炎 | 发热 + 颈强直 + 意识改变；免疫抑制 |
| 颅内占位/水肿 | 晨起加重、平卧加重、咳嗽用力加重、进行性、视乳头水肿 |
| 巨细胞动脉炎 | > 50 岁、颞部压痛、咀嚼跛行、视力改变、血沉/CRP 高 → 延误可致不可逆失明 |
| 静脉窦血栓 | 高凝状态、妊娠/产褥、口服避孕药、进行性头痛 |
| 急性闭角型青光眼 | 眼痛、视物模糊、虹视、瞳孔中等散大固定 |
| 动脉夹层（颈/椎） | 颈痛 + Horner 征 + 年轻卒中 |
| 一氧化碳中毒 | 同住者同时头痛、冬季、燃气 |
| 可逆性脑血管收缩综合征 / 高血压脑病 | 反复雷击样头痛；极高血压 + 神经症状 |
"雷击样头痛"是最重要的单一红旗：瞬间（数秒内）达到最痛。注意：疼痛程度本身的诊断价值不如"达峰速度" ——这与腹痛那一页的原则相同。
2. 红旗系统与它的局限
常用助记 SNOOP：Systemic（发热、癌症、免疫抑制、妊娠）、Neurologic（局灶体征、意识改变、癫痫）、Onset（突发）、Older（新发头痛 > 50 岁）、Pattern change（模式改变、进行性、体位相关、用力诱发）。
局限必须讲清：红旗规则的敏感度高但特异度低 → 用它筛查会带来大量影像检查与偶发瘤（第 03 页）。没有一条规则能把风险降到零——这正是第 01 页"检验阈值"的意义：我们接受一个非零的漏诊率，因为把它降到零的代价（辐射、假阳性、成本）更大。这个取舍应当被明确说出来，而不是假装不存在。
关于蛛网膜下腔出血的具体路径：CT 排除 SAH 的能力取决于发病时间、扫描质量、设备和判读经验；在严格限定的早期场景中敏感度较高，随后下降；超过时间窗或临床怀疑仍高时，需按当地路径考虑腰穿或 CT 血管成像。渥太华 SAH 规则用于筛选需进一步检查者——它的设计目标是极高敏感度，因此阳性率高、特异度低，是"高 Sn 规则用于排除"的标准形态（第 02 页）。
3. 原发性头痛的鉴别（占绝大多数）
| 偏头痛 | 紧张型 | 丛集性 | |
|---|---|---|---|
| 部位 | 常单侧 | 双侧 | 严格单侧、眶周 |
| 性质 | 搏动性 | 压迫、束带感 | 极剧烈、钻痛 |
| 时长 | 4–72 h | 30 min–7 d | 15–180 min |
| 伴随 | 恶心、畏光、畏声；可有先兆 | 少 | 同侧流泪、鼻塞、Horner、躁动 |
| 活动 | 加重 | 不加重 | 患者坐立不安（与偏头痛喜静相反） |
偏头痛的机制现代观点：不是单纯血管性，而是三叉神经血管系统激活 + 皮层扩布性抑制（先兆的基础）+ CGRP 释放。这条机制直接产生了新药类别：CGRP 单抗与"gepant"类小分子用于预防与急性治疗——是近十年头痛治疗最大的进展，也是"机制驱动的药物开发成功"的一个正面例子（对照姊妹站第 23 页的失败清单）。
必须讲的一个陷阱：药物过度使用性头痛。急性止痛药（尤其含咖啡因复方、曲坦类、阿片）每月使用超过一定天数会导致头痛慢性化——"治头痛的药导致头痛"。处理是停药（会先加重），而不是加药。这是临床上极常见却常被漏掉的诊断。
4. 意识改变：并行处理而非串行
意识改变的处理与其他症状不同：稳定与诊断必须同时进行。
立刻可逆的原因优先排除（床边即可）：
| 原因 | 检查 | 处理 |
|---|---|---|
| 低血糖 | 指尖血糖 | 葡萄糖 |
| 低氧 | \(SpO_2\) | 氧 |
| 高碳酸 | 血气 | 通气 |
| 阿片过量 | 瞳孔针尖、呼吸慢 | 纳洛酮 |
| 低血压/休克 | 生命体征 | 复苏 |
| Wernicke 脑病 | 眼肌麻痹 + 共济失调 + 意识改变；营养不良/酗酒 | 硫胺素（且应在葡萄糖之前或同时给） |
"指尖血糖是意识改变的第一项检查"——它便宜、瞬时、且漏掉它的后果是不可逆脑损伤。
其后的框架：结构性（卒中、出血、占位、外伤、脑疝）vs 弥漫性/代谢性（感染、电解质、肝肾衰竭、内分泌、药物、癫痫后状态、非惊厥性癫痫持续状态）。
定位线索：瞳孔与脑干反射保留而意识丧失 → 倾向代谢性；局灶体征或瞳孔不等大 → 倾向结构性。非惊厥性癫痫持续状态是最容易被漏掉的一个，因为它没有抽搐——不明原因的持续意识改变应考虑脑电图。
5. 谵妄：最常见、最常被漏诊的一种
谵妄的三特征：急性起病 + 波动 + 注意力障碍（伴意识水平或认知改变）。
为什么重要：它是急性器质性疾病的表现，与住院死亡率、住院时长与长期认知下降相关。在老年人中，谵妄常常是感染、心梗、尿潴留、药物或电解质紊乱的唯一表现（🔗 第 13 页：老年人可以不发热）。
为什么被漏诊：低活动型谵妄（安静、嗜睡）比躁动型更常见，也更容易被当成"老人家累了"或"抑郁"——且预后更差。筛查工具（如 4AT、CAM）能显著提高识别率。
处理的核心是找原因 + 非药物措施（定向、睡眠、早期活动、感觉辅具、减少束缚与导管、审查用药）。抗精神病药的证据不支持常规使用——多项试验未显示改善结局，且有不良反应。这是"做点什么的冲动"应当被证据抑制的一个例子。
谵妄 vs 痴呆 vs 抑郁：起病（急/慢/亚急）、病程（波动/进行性/持续）、注意力（受损/相对保留/可有）、意识水平（改变/正常/正常）。三者可以共存，且痴呆是谵妄最强的危险因素。
6. 推理陷阱
1. "以前也这样"。慢性头痛患者也会得蛛网膜下腔出血。模式改变本身就是红旗。
2. 归因于精神疾病或酒精。"喝醉了"是排除性诊断——低血糖、硬膜下血肿、Wernicke、感染在这个人群中的发生率更高，而被延误的比例也更高（第 04 页归因偏差）。
3. CT 正常 = 没事。CT 的敏感度取决于疾病、时间窗、设备和判读；正常 CT 不能自动排除早期缺血性卒中、脑炎、静脉窦血栓或所有 SAH。
4. 老年人意识改变归给"年纪大了"。谵妄从来不是正常老化。
5. 用镇静药处理躁动而不找原因。这会掩盖病情演变并增加并发症。
参考与更新
复审记录：最后复审 2026-08-02；按六个月规则，下一次常规复审不晚于 2027-02-02。若安全信号、指南/监管更新或动态清单变化，则提前复审；具体适用地区以各条来源与当地最新版本为准。
- NICE CG150: Headaches（头痛评估与转诊；2012，2025 更新；英国。）
- NICE CG103: Delirium（谵妄识别与管理；2010，2023 更新；英国。）
- AHA/ASA 2023 aneurysmal subarachnoid hemorrhage guideline（动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南；2023；美国。）
线三完。下一线转向慢病与预防——这里 NNT 装置用得最密，也是"数字如何改变决定"最直观的地方。