路径 I · 胸痛
线三的五页体例相同：1. 不能漏诊的诊断（先列）→ 2. 验前概率从哪来 → 3. 用哪个检查、为什么 → 4. 推理陷阱。这是急诊与内科真正的思考顺序——先排除会杀人的，再找最可能的。
再次提醒：本页是推理训练，不是自我处理流程。急性胸痛请直接就医。
地区与年份边界：急性胸痛路径示例参考美国 2021 AHA/ACC 胸痛指南与欧洲 2023 ESC 急性冠脉综合征指南；心电图、肌钙蛋白、评分和转运阈值应按当地急诊系统与经验证方案执行，不是全球统一规则。
1. 不能漏诊的六个
| 诊断 | 漏诊后果 | 最有价值的线索 |
|---|---|---|
| 急性冠脉综合征 | 死亡、心衰 | 劳力相关、放射至双臂/下颌、出汗、既往冠心病 |
| 主动脉夹层 | 死亡率按小时累积 | 突发撕裂样、放射至背部、双上肢血压差、脉搏不对称、纵隔增宽 |
| 肺栓塞 | 猝死 | 呼吸困难、心动过速、单侧下肢肿、制动或恶性肿瘤史 |
| 张力性气胸 | 梗阻性休克 | 单侧呼吸音消失、气管移位、低血压 |
| 食管破裂（Boerhaave） | 纵隔炎 | 剧烈呕吐后剧痛、皮下气肿 |
| 心脏压塞 | 梗阻性休克 | 颈静脉怒张 + 低血压 + 心音遥远、奇脉 |
"先列杀手"这个体例本身就是对过早闭合的结构性对抗（第 04 页）——在得到任何一个满意解释之前，先把这六个过一遍。
2. 验前概率
场景决定先验（第 01 页）：同样的"胸痛"，在社区诊所急性冠脉综合征的比例远低于急诊胸痛中心。在门诊，肌肉骨骼痛、胃食管反流、焦虑占多数；在急诊，ACS 的比例上升一个数量级。
病史的似然比（数量级示意）：
| 特征 | \(LR^+\)（对 ACS） |
|---|---|
| 放射至双臂 | ~2.6 |
| 类似既往心绞痛 | ~2.2 |
| 与劳力相关 | ~2.4 |
| 伴出汗 | ~2.0 |
| 可用一指点出位置 | ~0.3 |
| 按压可复现 | ~0.3 |
| 刺痛/锐痛 | ~0.3 |
关键观察：没有任何单一病史特征的 \(LR\) 足以确立或排除 ACS。最强的正向线索也只有 2–3，最强的负向线索约 0.3。这就是为什么胸痛必须靠结构化评分 + 心电图 + 肌钙蛋白，而不能靠"听起来像不像"。
一个必须知道的流行病学事实：女性、糖尿病患者与老年人的心梗更常表现为非典型症状（呼吸困难、乏力、上腹不适、恶心），且他们被延误诊断的比例更高——这是归因偏差与"典型表现"教学共同造成的系统性问题（第 04 页）。
3. 检查：先做什么、为什么
1. 心电图（尽快；美国 2021 AHA/ACC 路径常用 10 分钟目标）：目的不是诊断胸痛，而是识别 STEMI——因为它直接触发时间敏感的再灌注治疗。\(Sn\) 对 ACS 整体不高（单份正常心电图不能排除），但对 STEMI 的操作意义极大。动态复查（15–30 分钟）比单次更有价值。
2. 高敏肌钙蛋白：现代路径的核心。要点：
- 单次阴性不足以排除，除非距症状发作足够久且使用了验证过的极低阈值方案；
- "0/1 小时"或"0/2 小时"快速排除方案已在多项队列中验证，通过基线值 + delta 值把患者分入"排除 / 观察 / 纳入"三区；
- 升高 ≠ 心梗（🔗 姊妹站第 17 页列了非 ACS 的升高原因）：必须有缺血证据 + 动态变化；
- 这是第 02 页"检验变好使解读变难"的实例：敏感度提升必然带来特异度下降。
3. 结构化评分（HEART 等）：整合病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白。低分组的 30 天主要心血管事件率在多项验证队列中很低，可安全早期出院。注意第 01 页的告诫：评分优于把单个 LR 硬乘，因为它吸收了变量间的相关性。
4. 主动脉夹层的判断：D-二聚体在这里的用法与肺栓塞不同且争议更大；CT 血管成像是确诊手段。关键是先想到它——主动脉夹层最常见的错误是被当作 ACS 而给了抗凝/抗血小板，后果严重。
5. 肺栓塞路径见下一页（呼吸困难）。
4. 五个推理陷阱
1. "疼痛缓解了 = 不是心梗"。含服硝酸甘油后疼痛缓解对 ACS 的诊断价值很低——食管痉挛也会缓解。用治疗反应做诊断是一种常见且危险的推理捷径（第 19 页会讲为什么"治好了所以诊断对"整体上是弱证据）。
2. "年轻所以不可能"。年龄降低先验，但不为零：可卡因相关、自发冠脉夹层（多见于年轻女性、围产期）、家族性高胆固醇血症、川崎病后遗症。
3. 胸壁压痛的过度解读。它确实降低 ACS 概率（\(LR \approx 0.3\)），但在高验前概率下不足以排除——这是第 01 页"低 LR 不能压倒高先验"的直接应用。
4. 只找到一个诊断就停止。患者可以同时有反流性食管炎和冠心病。搜索满足（第 04 页）。
5. 把焦虑当作诊断。焦虑是排除性诊断，而且惊恐发作与 ACS 可以共存。尤其当患者有精神病史时，躯体疾病被延误的证据是明确的。
5. 常见但不致命的原因（占门诊多数）
肌肉骨骼（肋软骨炎、胸壁扭伤——按压可复现）、胃食管反流与食管痉挛、焦虑/惊恐、带状疱疹（皮疹出现前数天即可有剧痛，按皮节分布——第 01 页说的解剖学线索）、心包炎（坐位前倾缓解、平卧加重、心包摩擦音、心电图弥漫 ST 抬高伴 PR 压低）。
6. 这一页的通用结构（其余四页同样适用）
先问"最坏是什么"，再问"最可能是什么"。 检查的目的是跨越治疗阈值，不是"求个安心"（第 01 页第 5 节）。 对每个被排除的杀手，写下你依据什么排除的——这一步能挡住大部分过早闭合。 给出明确的安全网：什么情况必须立刻回来。
参考与更新
复审记录：最后复审 2026-08-02；按六个月规则，下一次常规复审不晚于 2027-02-02。若安全信号、指南/监管更新或动态清单变化，则提前复审；具体适用地区以各条来源与当地最新版本为准。
- 2021 AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain（急性/稳定性胸痛路径；2021；美国。）
- 2023 ESC Guidelines for Acute Coronary Syndromes（急性冠脉综合征指南；2023；欧洲。）
- NICE NG158: Venous thromboembolic diseases（胸痛鉴别中的肺栓塞路径；2020，后续更新；英国。）
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