路径 III · 腹痛
腹痛是最依赖解剖学的一类症状——痛在哪里、痛的性质、有没有转移，直接对应胚胎发育与神经支配（🔗 姊妹站第 01、22 页）。同时它也是误诊率较高的主诉之一，尤其在老年人与女性中。
地区与年份边界：影像与非手术治疗的示例参考 WSES 2020 急性阑尾炎指南及美国 CODA 随机试验（2020）；适应证、抗菌药方案、影像可及性和共同决策应按当地外科/急诊协议执行，不把单一试验外推为全球规则。
1. 不能漏诊的
| 诊断 | 关键线索 |
|---|---|
| 腹主动脉瘤破裂 | > 60 岁、突发腹/背痛、低血压、搏动性包块（常被误诊为肾绞痛） |
| 肠系膜缺血 | 疼痛与体征严重不成比例、房颤或血管病史、乳酸升高（晚期才升） |
| 消化道穿孔 | 突发剧痛、板状腹、膈下游离气体 |
| 异位妊娠破裂 | 育龄女性 + 腹痛 = 先查妊娠试验，无例外 |
| 绞窄性肠梗阻 | 持续痛取代绞痛、发热、白细胞升高、酸中毒 |
| 急性胰腺炎（重症） | 上腹痛向背部放射、脂肪酶升高 |
| 心肌梗死（下壁） | 上腹痛 + 恶心，尤其糖尿病与老年 |
| 糖尿病酮症酸中毒 | 腹痛可为首发表现 |
最后两条是本页最重要的提醒：腹痛不一定来自腹部。下壁心梗、DKA、肺炎（下叶）、带状疱疹、肾上腺危象、铅中毒都能表现为腹痛。
2. 用解剖学定位
内脏痛（早期）：由胚胎肠管来源决定，定位模糊、位于中线：
| 来源 | 器官 | 疼痛位置 |
|---|---|---|
| 前肠 | 胃、十二指肠、肝胆、胰 | 上腹 |
| 中肠 | 小肠、阑尾、升结肠、近端横结肠 | 脐周 |
| 后肠 | 远端横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠 | 下腹 |
躯体痛（后期）：炎症侵及壁腹膜（脊神经支配）→ 定位精确、随移动加重、有反跳痛与肌卫。
"阑尾炎的疼痛从脐周转移到右下腹"就是内脏痛转为躯体痛的过程——这个转移比疼痛的绝对位置更有诊断价值（\(LR^+\) 约 3）。
牵涉痛：膈肌受刺激 → 肩部痛（C3–5，如脾破裂的 Kehr 征、膈下脓肿）；输尿管结石 → 腰部向腹股沟与睾丸/阴唇放射（T10–L1）。
3. 按疼痛性质分流
| 性质 | 提示 |
|---|---|
| 绞痛（阵发、间歇） | 管腔梗阻：肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛 |
| 持续、进行性加重 | 炎症：阑尾炎、胆囊炎、憩室炎 |
| 突发、瞬间达峰 | 破裂/穿孔/扭转/栓塞——"什么时候开始的？"要问到分钟 |
| 烧灼、与进食相关 | 消化性溃疡、反流 |
"起病速度"是腹痛问诊中信息量最大的单一问题：瞬间达到最痛 → 想血管性/穿孔/扭转；数小时渐进 → 想炎症；数天到数周 → 想肿瘤、慢性炎症。
4. 检查的选择
必做的两项低成本高价值检查：育龄女性的妊娠试验（改变整个鉴别树）与血气/乳酸（在怀疑缺血或休克时）。
影像的选择：
| 怀疑 | 首选 | 理由 |
|---|---|---|
| 胆道 | 超声 | 对结石敏感、无辐射、床旁可做 |
| 阑尾炎（成人） | CT | 敏感特异均高 |
| 阑尾炎（儿童、孕妇） | 超声 / MRI | 避免辐射 |
| 肾结石 | 低剂量 CT 或超声 | 超声在年轻患者中作为首选可减少辐射 |
| 肠梗阻/穿孔/缺血 | CT（增强） | 一次覆盖多种可能 |
| 妇科 | 经阴道超声 |
关于阑尾炎的一条现代更新：部分无粪石、非复杂性阑尾炎患者可与外科共同决策选择抗生素，但复发或追加手术的风险不可忽略，具体比例随试验人群、影像标准和随访时间而变。这是一个典型的"两种方案各有代价、应当共同决策"的问题（第 24 页），也是"手术的必然性"被证据修正的例子。
关于止痛的一条早已解决但仍在流传的误区："腹痛未确诊前不能用止痛药，以免掩盖体征"已被多项 RCT 推翻——阿片类镇痛不增加误诊或延误手术。这条旧教条至今仍在部分地方实践中存在，是"去实施困难"（第 09 页）的一个小例子。
5. 特殊人群：先验完全不同
老年人：表现迟钝（发热、白细胞、腹膜刺激征都可缺如）、基线并存病多、血管性病因比例显著升高（缺血、AAA）、死亡率高得多。"老年人的腹痛应默认为严重直到证明不是"是一条有依据的临床姿态。
育龄女性：妊娠试验优先；异位妊娠、卵巢扭转、盆腔炎、卵巢囊肿破裂进入鉴别。
免疫抑制者：炎症反应被抑制 → 体征轻而病变重；中性粒细胞减少性小肠结肠炎。
孕妇：阑尾位置随孕周上移、生理性白细胞升高、影像需避辐射——阑尾炎在孕妇中被延误的比例较高，而穿孔显著增加胎儿风险。
6. 推理陷阱
1. "肾绞痛"结案而漏掉 AAA。> 60 岁首次"肾绞痛"发作应主动排除腹主动脉瘤——这是本页最重要的单条提醒。
2. 白细胞正常 = 没有炎症。白细胞对阑尾炎的 \(LR\) 不足以排除；老年与免疫抑制者更不可靠。
3. CT 阴性 = 没病。早期阑尾炎、早期缺血、功能性梗阻都可能 CT 阴性。影像阴性而临床高度怀疑时，正确做法是复查与观察，而不是结案。
4. 已知慢性病的归因偏差。炎症性肠病患者的腹痛可能是穿孔或中毒性巨结肠；肝硬化患者可能是自发性细菌性腹膜炎；有慢性胰腺炎史者可能是别的。
5. 用"胃肠炎"结案。"腹痛 + 呕吐但无腹泻" 通常不是胃肠炎——这是阑尾炎与肠梗阻被误诊为胃肠炎的典型入口。
7. 不确定时的正确做法：结构化的观察
急性腹痛中相当大一部分在初诊时无法确诊（"非特异性腹痛"）。这不是失败，只要做对三件事：
- 排除了"不能漏诊"清单上的项目，并写下依据；
- 安排复查（数小时后再次查体常常是最有价值的"检查"——演进本身携带信息）；
- 明确的安全网：疼痛加重、发热、呕吐不止、便血、无法进食 → 立即返回。
"时间是一种诊断工具"——这句话在腹痛中比在任何其他症状中都更成立。
参考与更新
复审记录：最后复审 2026-08-02；按六个月规则，下一次常规复审不晚于 2027-02-02。若安全信号、指南/监管更新或动态清单变化，则提前复审；具体适用地区以各条来源与当地最新版本为准。
- WSES Jerusalem guidelines for acute appendicitis（急性阑尾炎指南；2020；国际专业学会。）
- CODA randomized trial（抗生素与阑尾切除的原始随机试验；2020；美国多中心。）
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