怎么读这门课（附免责声明）
第十七站：临床推理与循证医学。姊妹站《疾病的机制》（:8095）讲"病是怎么运作的"，这门课讲"在还不知道是什么病的时候，怎么做决定"——以及"这个治疗到底有多大用"。
⚠️ 免责声明
本站是学习材料，不是医疗建议，也不是诊断工具。
- 本站讲的是判断的结构——如何从先验到后验、如何读一项试验、如何比较收益与危害。它不能替代问诊：真实的临床决策需要病史、查体、你的完整背景与医生的责任；
- 本站出现的所有数值（患病率、似然比、NNT、评分阈值）都是用于演示推理的典型值，来自公开文献但未必是你所在地区的最新指南，不可作为诊疗依据；
- 线三"临床路径"讲的是急诊与内科的思考顺序，不是自我处理流程。看到"不能漏诊的诊断"清单时，正确反应是"这类症状要及时就医"，而不是"我来自己排除一下"。
来源层级与更新规则
来源层级（按问题匹配，而不是机械排序）：
- 当地现行的官方/专业学会临床指南与公共卫生规程（标明地区、年份、适用人群）；
- WHO、CDC、FDA、NICE、USPSTF 等官方指南、监管页面与方法学手册；
- Cochrane 系统综述、GRADE 证据评估与同行评议的系统综述；
- 原始随机试验、队列研究、诊断准确性研究等直接证据；
- 教科书与二手解释只用于背景，不用于支撑会变化的阈值或审批状态。
适用地区与指南差异：WHO 的规范不自动等于各国实施规则；美国、英国、欧盟、中国及其他地区可能因流行病学、资源、监管和支付制度不同而不同。单一指南只代表其标注的地区、人群和版本，不能改写成全球规则；指南冲突时保留差异，并回到当地最新版本。
复审规则：本版最后复审日期为 2026-08-02。按六个月复审一次，下一次常规复审不晚于 2027-02-02；若出现重大安全信号、指南/监管更新或动态清单变化，则提前复审。复审优先检查高风险、易过期内容和链接状态，不把旧阈值默认当作现行规则。
这门课要给你什么
一句话：在证据不完美、时间不允许、后果不可逆的条件下，如何做出有据可依的决定。
这与你已有的一块能力高度重叠：这门课的方法论，与你在预测层里用的 forward-only 纪律、三道闸门、命中池是同一套东西——只是医学把它做了两百年，踩过的坑更多、代价更惨重，因此规范更细。我会在相关处直接点出这种同构。
本站的核心装置：每条治疗都给出绝对效应
医学写作里最常见的误导不是造假，而是只报告相对效应。"风险降低 30%" 听起来很大，但如果基线风险是 1%，那是从 1% 降到 0.7%——需要治疗 333 人才能避免 1 例事件。
所以本站有一条硬规矩：
凡是给出治疗效果的地方，尽量同时给出绝对风险降低（ARR）与需治疗人数（NNT），并在有数据时给出需伤害人数（NNH）。
这不是为了唱衰治疗。它的作用是让"值不值得"变成一个可以真正讨论的问题：NNT = 5 的治疗和 NNT = 500 的治疗，在副作用、成本、患者偏好上应当有完全不同的门槛。
与姊妹站的分工
| 《疾病的机制》(:8095) | 本站 (:8096) | |
|---|---|---|
| 问题 | 为什么会病？怎么运作？ | 是不是这个病？该不该治？ |
| 方法 | 解剖、生理、病理、药理 | 概率、统计、决策分析 |
| 典型输出 | 因果链条 | 后验概率、NNT、推荐强度 |
| 失败模式 | 过度自信（机制说得通就相信） | 失去解释力（只看数字不问机制） |
必须两条腿走路：只懂机制的人会相信一切"讲得通"的疗法（第 19 页会给出一串死于此的例子）；只懂统计的人会错过机制提供的先验与外推判断（第 05 页）。
课程地图（六线 25 页）
线一 · 诊断推理的数学（4 页）——贝叶斯诊断、似然比、ROC 与截断值、筛查悖论与过度诊断、临床推理的心理学。这一线是全站数学密度最高的部分，也是最能迁移到你其他工作的部分。
线二 · 循证医学（5 页）——研究设计阶梯与因果推断、效应量与 NNT、偏倚目录、meta 分析与 GRADE、替代终点与指南的生产过程。
线三 · 以症状为纲的临床路径（5 页）——胸痛、呼吸困难、腹痛、发热、头痛与意识改变。每页的结构是：能杀人的诊断先列 → 先验概率 → 用哪个检查、为什么 → 常见推理陷阱。
线四 · 慢病、筛查与预防（4 页）——心血管风险与他汀/降压的决策分析、糖尿病目标值之争、癌症筛查逐癌种对照、疫苗与预防用药。这一线是 NNT 装置用得最密的部分。
线五 · 治疗学的边界（3 页）——安慰剂/自然史/均值回归、药物审批与撤市、补充替代医学。这一线回答"为什么判断一个治疗有效这么难"。
线六 · 系统与前沿（3 页，复审于 2026-08-02）——AI 进入临床的证据现状、成本效果与 QALY、风险沟通与共同决策。
收官（1 页）——在不确定性下行动的通用规则。
阅读建议
线一必须按顺序读完，因为后面每一页都在用它。最小闭环：01（贝叶斯）→ 02（检验特性）→ 06（NNT）→ 07（偏倚）→ 收官，五页就能拿到这门课的骨架。
如果你只想要一个能立刻用的东西：第 06 页的"读一条医学新闻的六个问题"和收官页的清单。
参考与更新
复审记录：最后复审 2026-08-02；按六个月规则，下一次常规复审不晚于 2027-02-02。若安全信号、指南/监管更新或动态清单变化，则提前复审；具体适用地区以各条来源与当地最新版本为准。
- WHO handbook for guideline development, 2nd ed.（指南方法学手册；2014；国际，需结合当地情境。）
- WHO handbook for guideline contextualization（指南本地化；2023；国际方法学资源。）
- Cochrane Handbook（系统综述方法学；当前版本页面；国际。）
- CDC ACIP GRADE handbook（证据确定性；2024；美国公共卫生指南方法。）
下一页：诊断即推断——把"这个病人有没有这个病"写成一个可以计算的更新过程。